Dentro del amplio cajón de sastre de las lumbalgias crónicas inespecíficas, las personas diagnosticadas de inestabilidad lumbar se presentan como un subgrupo diferenciado.
La importancia de esta subclasificación radica en que se ha evidenciado una respuesta más favorable a ciertos tratamientos por parte de este subgrupo. Concretamente, los programas de estabilización lumbar, o también llamados programas de control motor dirigido a la columna lumbar, han mostrado mayor efectividad en el subgrupo de personas diagnosticadas con inestabilidad lumbar respecto a otros subgrupos o al macrocolectivo de personas afectadas de lumbalgia crónica inespecífica.
Imprecisiones a considerar en el diagnóstico de las inestabilidades lumbares
A pesar de la evidencia descrita anteriormente, existe cierto grado de imprecisión que debe tenerse en cuenta y que considero que vale la pena mencionar a continuación.
Tipos de inestabilidades lumbares
En primer lugar, cabe destacar que las inestabilidades lumbares pueden entenderse únicamente como inestabilidades estructurales o como inestabilidades funcionales.
Las primeras hacen referencia a inestabilidades objetivables mediante diagnóstico por imagen (radiografía), detectándose una hipermovilidad durante una flexión-extensión máxima (test de flexo-extensión).
Las segundas se entienden a un nivel más funcional y pueden presentarse sin ningún hallazgo radiográfico, definiéndose como una disminución significativa en la capacidad del sistema de estabilización espinal para mantener la zona neutra intervertebral dentro de los límites fisiológicos, sin disfunciones neurológicas, sin deformidades estructurales mayores ni dolor incapacitante.
Validez de los tests y signos clínicos
En segundo lugar, aunque existen numerosos tests y signos clínicos destinados a determinar esta subclasificación (inestabilidades lumbares), su validez sigue siendo controvertida debido a la ausencia de un criterio estandarizado.
Si bien en muchas ocasiones se ha utilizado el test de flexo-extensión bajo control radiográfico como gold standard para comprobar la fiabilidad de muchos tests y signos clínicos, se trata de una metodología con cierto sesgo ya que no representa a las inestabilidades funcionales.
Además, cabe destacar que, los estudios que obviando este sesgo han evaluado el grado de fiabilidad de diferentes tests ortopédicos a partir del test de flexión-extensión bajo control radiográfico como gold standard, no han obtenido una fiabilidad alta para la mayoría de los tests ortopédicos estudiados.
Contribución del estudio de Chad Cook
Debido a esta falta de consenso a nivel de evidencia sobre qué tests o signos clínicos nos pueden llevar al diagnóstico de inestabilidad funcional, quería presentaros en este blog de UManresa el resultado de un artículo que leí hace unos meses del doctor Chad Cook.
Aunque no es de ultimísima actualidad (el artículo data de 2006), sí considero que su aportación sigue siendo muy relevante a día de hoy.
En dicho artículo, a partir de un estudio Delphi realizado a fisioterapeutas expertos en el campo de las inestabilidades funcionales lumbares, se estableció un consenso respecto a los signos y síntomas subjetivos y objetivos relacionados con la inestabilidad funcional de la columna lumbar.
El conocimiento de este acuerdo entre expertos puede ayudarnos sin duda en el diagnóstico de aquellos pacientes con inestabilidad funcional, buscando siempre un diagnóstico en fisioterapia lo más preciso posible, logrando una mayor efectividad en el tratamiento propuesto.
| Factores subjetivos relacionados con inestabilidad funcional lumbar | Factores objetivos relacionados con inestabilidad funcional lumbar |
|---|---|
| Alivio momentáneo con corsés o fajas | Chasquidos frecuentes durante el movimiento |
| Referir episodios frecuentes de espasmo muscular lumbar | Segmentos hipomóviles adyacentes |
| Sensación de que la espalda cede o falta de control | Pobre control motor, incluyendo bisagras o pivotes segmentarios con movilidad, así como una pobre función propioceptiva |
| Necesidad de auto-manipulaciones de la columna | Pobre coordinación/control neuromuscular, incluyendo temblores y movimientos dentados |
| Síntomas recurrentes | Disminución de la fuerza y resistencia de la musculatura local en el nivel de la inestabilidad |
| Historia de bloqueos de columna durante torsiones o flexiones | Movimientos aberrantes, incluyendo desplazamientos laterales cambiantes durante los rangos articulares activos |
| Dolor en actividades transitorias (ej. de sedestación a bipedestación) | Dolor en posiciones y posturas mantenidas |
| Dolor al retornar desde la flexión de columna | Signo de Gower: el paciente necesita apoyarse en sus muslos al retornar de la flexión de tronco a la bipedestación |
| Aumento del dolor con movimientos repentinos, triviales o suaves | Movilidad excesiva en uno o dos segmentos durante la flexión-extensión |
| Dificultad para sentarse sin apoyo en la espalda | Disminución de la voluntad de moverse y aprensión al movimiento |
| Empeoramiento con posiciones estáticas | Hipermovilidad o dolor en el test PAIVM |
| Empeoramiento progresivo de la condición física | Incremento del espasmo muscular |
| Disfunciones lumbares de larga evolución | Pobre postura y desviaciones posturales (traslaciones laterales o cambios en la lordosis) |
| Referir miedo al movimiento lumbar o disminución de la voluntad de realizarlo | |
| Tener historial de lesiones traumáticas en la columna |
Júlia Jubany, profesora del Grado en Fisioterapia de la Facultad de Ciencias de la Salud del Campus Manresa de la UVic-UCC