Dins l’ampli calaix de sastre de les lumbàlgies cròniques inespecífiques, les persones diagnosticades d’inestabilitat lumbar es mostren com un subgrup diferenciat.
La importància d’aquesta subclassificació rau en que s’ha evidenciat una resposta més favorable a certs tractaments per part d’aquest subgrup. Concretament els programes d’estabilització lumbar, o altrament anomenats programes de control motor dirigit a la columna lumbar, han mostrat major efectivitat en el subgrup de persones diagnosticades amb inestabilitat lumbar respecte a altres subgrups o al macro col·lectiu de persones afectades de lumbàlgia crònica inespecífica.
Imprecisions a considerar en el diagnòstic de les inestabilitats lumbars
Tot i l’evidència descrita anteriorment, hi ha cert grau d’imprecisió que cal tenir en compte i que crec que val la pena que esmentem a continuació.
Tipus d'inestabilitats lumbars
En primer lloc, cal destacar que les inestabilitats lumbars poden ser enteses només com a inestabilitats estructurals o com a inestabilitats funcionals.
Les primeres fan referència a les inestabilitats objectivables mitjançant diagnòstic per la imatge (raig X) tot detectant-se una hipermobilitat durant una flexió -extensió màxima (test de flexo-extensió).
Les segones són enteses a un nivell més funcional i aquestes poden ser presentades sense cap troballa radiogràfica i definides com a una disminució significant en la capacitat del sistema d’estabilització espinal per mantenir la zona neutra intervertebral en els límits fisiològics sense disfuncions neurològiques, sense deformitats estructurals majors ni dolor incapacitant.
Validesa dels tests i signes clínics
En segon lloc, per més que hi hagi un gran número de tests i signes clínics destinats a determinar aquesta subclassificació (inestabilitats lumbars), la seva validesa es manté controvertida a causa de l’absència d’un criteri estandarditzat.
Si bé en moltes ocasions l’ús del test de flexo-extensió sota control radiogràfic ha estat utilitzat com a gold standard per a comprovar la fiabilitat de molts tests i signes clínics, esdevé una metodologia amb cert biaix ja que no representa a les inestabilitats fundacionals.
A més a més, cal destacar que, els estudis que obviant aquest biaix han avaluat el grau de fiabilitat de diferents tests ortopèdics a partir del test de flexió-extensió sota control radiogràfic com a gold standard, no han obtingut pels diferents tests ortopèdics estudiats una fiabilitat alta en la gran majoria d’ells.
Contribució de l’estudi de Chad Cook
A causa d’aquesta falta de consens a nivell d’evidència de quins tests o signes clínics ens poden portar al diagnòstic d’inestabilitat funcional us volia presentar en aquest bloc d’UManresa el resultat d’un article que vaig llegir ja fa uns mesos del doctor Chad Cook.
Tot i no ser d’ultimíssima actualitat (l’article data del 2006) sí que crec que la seva aportació és, a dia d’avui, encara molt rellevant.
En aquest article, a partir d’un estudi Delphi fet a fisioterapeutes experts en el camp de les inestabilitats funcionals lumbars, es va establir un consens respecte els signes i símptomes subjectius i objectius relacionats amb la inestabilitat funcional de la columna lumbar.
El coneixement d’aquest acord entre experts pot ajudar-nos segur en el diagnòstic d’aquells pacients amb inestabilitat funcional buscant sempre un diagnòstic en fisioteràpia el més acurat possible aconseguint una major efectivitat en el tractament proposat.
| Factors subjectius relacionats amb inestabilitat funcional lumbar | Factors objectius relacionats amb inestabilitat funcional lumbar |
|---|---|
| Alleujament momentani amb cotilles o faixes | Espetecs freqüents durant el moviment |
| Referir episodis freqüents d'espasme muscular lumbar | Segments hipomòbils adjacents |
| Sentir que l'esquena cedeix o que pateix una manca de control | Control motor pobre, incloent frontisses o pivots segmentaris amb mobilitat, igualment que una funció propioceptiva pobre |
| Necessitat d'auto-manipulacions de columna | Coordinació/control neuromuscular pobre, incloent tremolors i moviments dentats |
| Símptomes recurrents | Disminució de la força i de la resistència de la musculatura local en el nivell de la inestabilitat |
| Història de bloquejos de columna durant torsions o flexions | Moviments aberrants, incloent desplaçaments laterals canviants durant amplituds articulars actives |
| Dolor en activitats transitòries (ex. de sedestació a bipedestació) | Dolor en posicions i postures mantingudes |
| Dolor al retorn de la flexió de columna | Grower’s sign: El pacient necessita recolzar-se en les seves cuixes quan retorna de la flexió de tronc a la bipedestació |
| Augment de dolor en moviments sobtats, trivials o suaus | Mobilitat excessiva en un o dos segments durant la flexió-extensió |
| Dificultat en la sedestació sense suport a l'esquena | Disminució de la voluntat de moure's i aprensió a aquest |
| Empitjorant amb posicions estàtiques | Hipermobilitat o dolor al PAIVM test |
| Empitjorant progressiu de la condició física | Increment de l'espasme muscular |
| Disfuncions lumbars de llarga evolució | Postura pobre i desviacions posturals (translacions laterals o canvis en la lordosi) |
| Referir por al moviment lumbar o disminució de la voluntat de fer-lo | |
| Tenir historial de lesions traumàtiques de columna |
Júlia Jubany, professora del Grau en Fisioteràpia de la Facultat de Ciències de la Salut del Campus Manresa de la UVic-UCC